ภัยพิบัติท่าอากาศยานเตเนรีเฟ

ภัยพิบัติท่าอากาศยานเตเนรีเฟ เกิดขึ้นเมื่อวันที่ 27 มีนาคม ค.ศ. 1977 เมื่อเครื่องบินโดยสารโบอิง 747 ของสายการบินแพนแอมและ KLM ชนกันบนทางวิ่งของท่าอากาศยานลอสรอดีออส (ปัจจุบันคือท่าอากาศยานนอร์ทเตเนรีเฟ) ที่เตเนรีเฟ หมู่เกาะคะเนรีของสเปน ทำให้มีผู้เสียชีวิต 583 คน นับเป็นอุบัติเหตุทางการบินที่ร้ายแรงที่สุดในประวัติศาสตร์การบิน จากผลของอิทธิพลขององค์กร สภาพแวดล้อม และการกระทำที่ไม่ปลอดภัยที่นำไปสู่หายนะครั้งนี้เป็นตัวอย่างในการทบทวนกระบวนการและกรอบงานสำหรับการสอบสวนหายนะและการป้องกันอุบัติเหตุทางการบิน

จุดเริ่มต้นของเหตุการณ์เกิดจากเหตุระเบิดที่ท่าอากาศยานแกรนแคนาเรียและมีการขู่วางระเบิดลูกที่สอง ทำให้เครื่องบินหลายลำต้องเปลี่ยนมาลงที่ท่าอากาศยานลอสรอดีออสซึ่งเล็กกว่าแทน เจ้าหน้าที่ของท่าอากาศยานจึงต้องทำงานอย่างหนักในการจัดระเบียบเครื่องบินที่มาลงจอดที่นี่ เพื่อรอเวลาที่ท่าอากาศยานแกรนแคนาเรียจะเปิดใช้อีกครั้ง

เมื่อท่าอากาศยานแกรนแคนาเรียเปิดใช้อีกครั้ง เจ้าหน้าที่ได้พยายามจัดการทางวิ่งที่มีเครื่องบินหลายลำจอดรออยู่ รวมถึงเครื่องบินของสายการบินแพนแอม เที่ยวบินที่ 1736 ที่เดินทางมาจากลอสแอนเจลิสโดยแวะพักที่นิวยอร์กและเครื่องบินของสายการบิน KLM เที่ยวบินที่ 4805 ที่เดินทางมาจากอัมสเตอร์ดัม หมอกที่ลงจัดทำให้หอบังคับการบินมองไม่เห็นเครื่องบินทั้งสองลำ อีกทั้งเครื่องบินทั้งสองลำก็ไม่มีเรดาร์ภาคพื้นดิน ทำให้หอบังคับการบินไม่ทราบตำแหน่งและต้องใช้วิธีการสื่อสารแทน ผลของการสื่อสารที่ผิดพลาดทำให้นักบินของเครื่องบิน KLM ตัดสินใจบินขึ้นในขณะที่เครื่องบินของแพนแอมยังอยู่บนทางวิ่ง ทำให้เกิดการชนกันและระเบิดเป็นลูกไฟขนาดใหญ่ ผู้โดยสารและลูกเรือบนเครื่องบิน KLM ทั้งหมด 248 คนเสียชีวิต ส่วนผู้โดยสารและลูกเรือบนเครื่องบินแพนแอมเสียชีวิต 335 คน บาดเจ็บ 61 คน รวมยอดผู้เสียชีวิตในเหตุการณ์นี้ 583 คน

เนื่องจากอุบัติเหตุเกิดขึ้นในดินแดนของสเปน เจ้าหน้าที่จากประเทศสเปนจึงเข้ามาสอบสวนสาเหตุ เหตุการชนเกี่ยวกับเครื่องบินจากสหรัฐอเมริกาและเนเธอร์แลนด์ ทั้งสองประเทศจึงเข้ามาสืบสวนสาเหตุเช่นกัน จากการสืบสวนพบว่าสาเหตุหลักของอุบัติเหตุคือเที่ยวบิน KLM แล่นขึ้นโดยยังไม่ได้รับสัญญาณจากหอบังคับการบิน การสอบสวนระบุว่ากัปตันไม่ได้ตั้งใจแล่นขึ้นโดยไม่อาศัยสัญญาณ แต่เนื่องจากความเข้าใจผิดของลูกเรือเที่ยวบิน KLM และหอบังคับการบิน ทำให้เขาเชื่อว่าเขาได้รับสัญญาณให้แล่นขึ้นแล้ว ผู้สืบสวนชาวดัตช์ให้ความสนใจเหตุครั้งนี้มากกว่าผู้สืบสวนชาวอเมริกันและสเปน แต่ในที่สุดแล้ว KLM ยอมรับว่าลูกเรือมีส่วนให้เกิดอุบัติเหตุครั้งนี้ และสายการบินชดเชยค่าเสียหายให้ญาติผู้เสียชีวิต